미국에서 비싼 약값이 환자의 치료 선택까지 바꾸는 사례가 계속 나와서 정리해 봅니다.
고가 전문의약품과 환자 부담
1. 2014년 전이성 유방암 환자 Sandra Grooms는 먹는 항암제 2알의 14일치 본인부담금으로 976달러(약 138만원)를 안내받음.
2. 담당 의사는 결국 한 달 본인부담금이 100달러(약 14만원)인 다른 정맥주사 약을 선택함.
3. 약효보다 지갑이 치료법을 고른 셈임.
4. 여기서 문제가 보임.
5. 당시 일부 보험은 고가 전문의약품에 약값의 20~40% 이상을 환자가 부담하도록 함.
6. 전문의약품은 암이나 희귀·중증질환에 쓰이는 비싼 약을 보험사가 별도 칸에 넣어 관리하는 방식임.
7. 보험의 연간 본인부담 상한선이 있어도 그 금액은 흔히 수천달러에 달했음.
8. 당시 새로운 C형간염 치료제는 12주 치료에 8만4,000달러(약 1억1,894만원)가 들었음.
9. 브랜드 항암제의 월평균 비용도 10년 동안 두 배가 돼 1만달러(약 1,416만원)에 도달함.
10. 중증 관절염과 다발성경화증 치료제 역시 연간 수만달러가 들 수 있었음.
11. 보험사는 약을 여러 단계로 나누고 비싼 단계로 올라갈수록 환자가 더 많이 내게 함.
12. 마트 진열대가 아니라 약값 계단임.
약값 부담 확산과 정부 비간섭
13. 수요가 한곳에 몰림.
14. 직장보험 가입 근로자의 약 20%가 이런 여러 단계의 약값 부담 구조를 가진 보험에 가입해 있었음.
15. 건강보험법 시장에서 개인에게 판매된 600개 보험 중 91%가 약값 부담 단계를 4개 이상 두고 있었음.
16. 인기 있는 실버 등급 보험의 60% 이상은 다발성경화증·류머티즘성 관절염·크론병·일부 암 치료제를 모두 최고 비용 단계에 배치함.
17. 9개 주가 소비자 부담 제한을 논의했지만 실제 법안을 통과시킨 곳은 Delaware·Louisiana·Maryland 3개 주뿐이었음.
18. Medicare Part D에도 정부 개입을 막는 “비간섭 조항”이 들어가 있었음.
19. 이 조항은 보건복지부 장관이 제약사·약국·보험사 사이의 협상에 개입하거나 특정 약 목록과 상환 가격 구조를 요구하지 못하게 함.
20. Medicare Part B 약값도 정부가 직접 흥정하지 않고 평균판매가격의 106%를 의료 제공자에게 지급하는 공식으로 계산함.
21. 평균판매가격은 Medicaid 리베이트를 제외한 각종 할인을 반영해 미국의 비연방 구매자에게 적용된 평균 가격임.
22. 정부가 장터에서 가격을 깎기보다 이미 정해진 가격표에 6%를 얹어 계산해 온 구조임.
인플레이션 감축법의 약가 개혁
23. 판이 달라지기 시작함.
24. 2022년 8월 16일 Biden 대통령이 Inflation Reduction Act에 서명하면서 이 구조를 바꾸기 시작함.
25. 이 법은 Medicare 가입자의 처방약 부담과 연방정부의 약제 지출을 함께 줄이는 조항을 담음.
26. CBO는 약가 조항이 2022~2031년 연방 재정적자를 2,370억달러(약 335조5,920억원) 줄일 것으로 추정함.
27. 2023년부터 Medicare 인슐린 월 본인부담금은 35달러(약 5만원)로 제한됨.
28. 같은 해부터 약값이 물가보다 빠르게 오르면 제약사가 Medicare에 리베이트를 내게 됨.
29. 2024년부터는 Medicare Part D 가입자의 본인부담 지출을 제한하고 보험 급여 구조도 바꾸게 됨.
대형 PBM의 전문약 가격 인상
30. 2025년 FTC는 처방약 중간상인 PBM의 고가 인상 문제를 집중적으로 다룬 두 번째 중간보고서를 발표함.
31. PBM은 보험사를 대신해 제약사와 약값을 협상하고 어떤 약을 보험에 넣을지 관리하는 중간상임.
32. Big 3 PBM은 CVS의 Caremark Rx, Express Scripts, OptumRx 3곳임.
33. 이들은 계열 약국이 조제한 여러 전문 제네릭 의약품에 수백%, 일부에는 수천%의 가격 인상을 붙임.
34. Big 3 PBM과 계열 전문약국이 2017~2022년 약품 추정 매입비를 넘겨 창출한 수입은 73억달러(약 10조3,368억원)를 초과함.
35. 약 공장에서 환자 손까지 오는 길에 거대한 유료 톨게이트가 놓인 모습임.
메디케어 직접 협상과 PBM 규제
36. 2026년부터 연방정부는 Medicare Part B와 Part D에서 지출이 큰 일부 약의 가격을 직접 협상하게 됨.
37. 첫해에는 Part D 약 10개를 협상하고 2027년 15개, 2028년 Part D와 Part B 약 15개, 2029년 이후 매년 20개를 추가함.
38. 대상은 Part D 지출 상위 50개와 Part B 지출 상위 50개 약품에서 선정됨.
39. 제네릭이나 바이오시밀러가 있는 약은 협상 대상에서 제외됨.
40. 승인 후 9년이 지나지 않은 소분자 약과 승인 후 13년이 지나지 않은 생물학적 제제도 제외됨.
41. Medicare 지출이 2021년 기준 2억달러(약 2,832억원) 미만인 약도 제외되며 이후 기준은 소비자물가에 맞춰 조정됨.
42. Medicare 지출의 1% 이하이면서 해당 제조사 파트 지출의 80% 이상을 차지하는 소형 바이오기업 약은 2029년까지 제외됨.
43. 2026년 7월 FTC는 미국 최대 PBM 중 하나인 Caremark 및 관련 법인과 합의를 확보함.
44. FTC는 Caremark·Express Scripts·OptumRx와 계열 공동구매조직을 반경쟁적이고 불공정한 리베이트 관행 혐의로 제소한 상태임.
한줄 코멘트. 미국 약값은 제약사의 출고 가격만이 아니라 보험 단계와 PBM 중간 유통, 정부의 협상 제한이 겹쳐 커진 구조임. 2026년 정부 협상이 시작돼도 첫해 대상은 10개이고 신약과 일부 바이오기업 약에는 예외가 남아 있음. 제약사뿐 아니라 PBM과 계열 약국의 수익 구조까지 바뀌는지 지켜볼 필요가 있음. 헬스케어 투자에서도 매출보다 실제 가격 결정권을 누가 쥐고 있는지가 중요해지는 흐름임.
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